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任海平:加快三种医保统一,实现全民就医公平

来源: 中宏网
2022-09-02 14:39 
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近些年来,随着我国医疗保障事业的快速发展,全社会已经形成效果明显的以职工医保、居民医保、新农合为主的覆盖城乡居民的基本医疗保险制度。但是目前,城乡居民医疗保险的报销差异还是很大。农民和城镇居民同住一间病房,医疗保险报销比例却明显不同,就医公平问题以及老百姓对“公平医保”的诉求也是越来越强烈。新时代新的形势在催动着新农合、城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险的“三保合一”,真正体现和保障全民的就医公平。

我国现行职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗,再辅之以医疗救助的医保制度,是典型的城乡分割、就业人口与非就业人口分割,这种分类难以体现就医公平。原因有三:一是城乡分割的路径依赖。改革前城镇是公费医疗与劳保医疗,农村是合作医疗,现在农村居民的医保虽再无合作成分却仍沿用过去叫法,并继续采取分割方式推进,这显然是旧体制的沿袭;二是渐进改革的路径依赖。我国的改革事业普遍采取先局部试点后逐步扩展的渐进策略,医保也不例外,先从职工医保改革开始,再陆续建立覆盖其他人口的医保制度,从而导致了城镇就业人口与非就业人口的分割;三是各地自主试验,虽激发了地方的积极性与创新性,但因缺乏顶层设计,致使各地医保模式五花八门。这种碎片化现象与我国的发展状况有关,各地区之间、城乡之间经济发展不均衡,不同人群收入水平差距较大,决定了我国在现阶段用一个制度、用统一的标准建立适合所有人群的医保制度还有一定难度,但这个困难并非不可克服也是必须克服的。

现行的新农合、城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险三个保险实际上性质相同,设计方式、管理方式和资金运行方式也属同一类型,合并理应难度不大。时至今日还未能统筹的原因,主要还是城乡制度分割与管理部门分割,并非财力问题,各地医保基金其实有大量结余而非收不抵支。三种医疗保险制度中,居民医保与新农合有很多相同之处,最具融合的基础。两者的自愿参保(参合)、筹资标准、筹资主体等筹资政策基本一致,覆盖人群的经济能力、现有保障受益水平也相差不大,两者并轨管理几乎不存在政策障碍。对重复参保问题而言,主要也在居民医保与新农合人群之间,两者并轨,就能解决这一问题。城镇职工在参保政策、筹资模式及筹资水平等方面与其他两个保险制度的差异较大,特别是筹资水平相差5~7倍左右,保障受益的差距还是客观存在的。

不少专家认为,从实际出发,三种医保的合并统一可以分“两步走”,先合并运作方式更相近的城镇居民医疗保险和新农合,整合为统一的城乡居民医保,再统筹城镇职工医疗保险整合为全民医保制度,逐步实现三种医保制度并轨,这样,才能让医改的成果为城乡居民公平享有。同时,尽快从做实地市级医保统筹开始,再向省级统筹迈进,最终实现全国统筹。有些发达地区人口结构年轻,职工、城镇居民、农村居民等人群之间收入差距小,城乡之间几乎没有区别,当地居民收入水平相对较高,政府财力状况好,可以先行一步。

提高医保统筹层次也是方便百姓看病、解决地区之间待遇“不公”的一条有效途径。提高医保统筹层次,让一个城市、一个省的同一制度参保人员同享一种医保待遇,不仅能让患者轻松异地刷卡看病,也可以有效解决目前地区间因基金承受能力、医保待遇等不同而存在的医保关系转移难等问题,更可以提高医保基金的共济能力。

近些年,党和政府一再强调走共同富裕的道路。实现共同富裕对于我国医疗保障制度深化改革具有很强的指导性。事实上,疾病是每个人所面临的基本风险,某些疾病影响患者生活质量乃至危及生命,而且也会导致家庭贫困。所以,基本医疗保障制度是国家反贫困的一项基础性制度安排,也是实现共同富裕的重要手段之一。因此,在充分肯定我国医疗保障制度改革和建设伟大成就的同时,也要清醒地看到医疗保障领域存在的问题,尤其是从共同富裕的视角看,现行基本医疗保障制度对改善全社会收入分配状况的贡献还不够大,这是需要引起重视的。

在社会保障体系中,基本医疗保险是惠及面最广、所需资金量较大、社会关注度很高的项目,对社会保障体系收入再分配的整体效应有很大影响。这就意味着如果国民基本医疗保障权益不平等,基本医疗保障对缩小收入差距的贡献就会减弱,因而也就难以促进共同富裕。

现行基本医疗保险制度对经济社会发展变化的适应性不强,也影响着部分社会成员的基本医疗保险参保权益。这些年来,我国劳动力市场发生着深刻变化,但为工薪劳动者设计的职工医保制度基本上没有实质性变化,因而对缴费能力相对较弱的中小企业,对劳动关系不明确或不稳定的新业态及其从业人员,对流动性很强的农民工,职工医保制度就表现出了不适应。因此,许多应当参加职工医保的劳动者没有参保,他们可能参加了居民医保,也可能没有参加任何基本医疗保险。据这些年的统计,参加职工医保的在职职工不到同期全国二三产业从业人数的一半,虽然按照现行规则其中有一部分不需要参加职工医保,但依然可以看到,作为法定项目的职工医保,远未实现应保尽保。同时,全国绝大多数地区规定参加居民医保必须具有本地户籍,这就把大批常住非户籍人员拒之门外,他们只能回到户籍所在地参保。此等状况,不仅影响着社会成员的参保权益,而且给老百姓带来很多不便,也不利于共同富裕。

总之,基本医疗保障不仅是社会成员的一项基本人权,而且是政府向老百姓提供的一项基本公共服务。就当前现实而言,建立健全公平统一的基本医疗保障制度,有益于推进基本公共服务均等化,有益于实现共同富裕。从现在开始,我们就应紧扣共同富裕这一基本目标,深化医疗保障制度改革,加快建设更加公平、更可持续、更有效率的医疗保障体系,特别是要在实践中加快三种医保统一,切实保障全民的就医公平。(作者系中宏观察家、中国国际经济中心研究员)

【责任编辑:舒靓】
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